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Cirugía de vías lagrimales / Lagrimal Obstruido
¿Qué es el lagrimal obstruido?
La obstrucción de la vía lagrimal suele producirse en personas mayores y se presenta cuando existe una dificultad en la eliminación de la lágrima, lo que provoca el lagrimeo constante.
Puede ocurrir a cualquier edad, pero afecta sobre todo a personas mayores, y en menor medida a la población de 40 a 60 años, especialmente del sexo femenino. Por lo tanto, el lagrimal obstruido es una patología relativamente frecuente en las consultas en un servicio de oftalmología.
Esta afección es la que los especialistas llaman dacriocistitis crónica, también llamada de manera coloquial "rija".
Esta obstrucción del lagrimal se produce por una inflamación crónica a nivel del del conducto lagrimonasal, quedando así bloqueado el tránsito natural de la lagrima hacia la cavidad nasal. Su manifestación más simple se presenta como un cuadro de epífora(lagrimeo), acompañado muy a menudo de una irritación ocular e incluso infección conjuntival (conjuntivitis infecciosa) o del saco lagrimal(dacriocistitis aguda).
Las lágrimas que mantienen húmeda la superficie del ojo drenan hasta la cavidad nasal a través de la vía lagrimal. Dicho recorrido empieza en el punto lagrimal, que es una pequeña abertura cerca del extremo interno del párpado inferior y superior del ojo y, desde aquí, inician su recorrido a través de los canalículos lagrimales, del saco lagrimal, así como del conducto nasolagrimal, último trayecto antes de llegar a la fosa nasal.
Cuando hay una obstrucción a cualquier nivel de la vía lagrimal, las lágrimas no tienen por donde evacuarse y rebosan.
Una vía lagrimal obstruida casi siempre se puede corregir. El tratamiento dependerá de la causa de la obstrucción, del lugar de obstrucción y de la edad del paciente.
Aunque la obstrucción puede producirse a cualquier nivel de la vía lagrimal, el lugar mas frecuente y común de obstrucción es la ultima parte del trayecto, en el conducto nasolagrimal.
Tipos de lagrimal obstruido
Vía lagrimal obstruida adquirida
Este tipo es el más común. Suele producirse en personas por encima de los 50 años, aunque puede ocurrir a cualquier edad. No se produce súbitamente sino progresivamente, al igual que los síntomas van aumentando gradualmente conforme la estenosis va siendo mayor hasta la total obstrucción de la vía lagrimal.
Conducto lagrimal obstruido congénito
Existe una forma congénita, en el recién nacido, que suele resolverse por sí sola en un 90% de los casos antes del año.
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Causas
En la mayoría de casos, existe una inflamación crónica del conducto nasolagrimal de causa desconocida, produciéndose un tejido fibroso que impide el paso de la lágrima desde el punto lagrimal en los párpados hasta la fosa nasal.
Además pueden existir múltiples causas, como conjuntivitis infecciosas o tóxicas, blefaritis y traumatismos.
En otros casos, podemos encontrar un motivo más claro y evidente, y tenemos obstrucciones que pueden estar provocadas por infecciones, cuerpos extraños que desde la fosa nasal atraviesan las válvulas que impedirían el paso a la vía lagrimal y la obstruyen como por ejemplo:
→ Traumatismos nasales.
→ Neoplasias del saco o del conducto lagrimal.
→ Anomalías óseas.
→ Pólipos nasales.
→ Por la ingesta de algunos medicamentos.
→ Rinitis.
→ Enfermedades inflamatorias como la sarcoidosis o la enfermedad de Wegener.
→ Causas iatrogénicas como consecuencia de traumatismos quirúrgicos.
→ En algunos pacientes con glaucoma.
Factores de riesgo
Se han descrito diferentes factores de riesgo para padecer esta enfermedad, siendo más frecuente en:
→ Personas de raza blanca, especialmente mediterráneos, algo menos en asiáticos y menos frecuente todavía en personas de raza negra.
→ Aumenta con la edad: es más frecuente en mujeres con un rango de 4-5 mujeres por cada varón.
→ Personas con procesos oculares inflamatorios crónicos.
Síntomas del lagrimal obstruido
El síntoma fundamental de la obstrucción de la vía lagrimal es la epífora, que ocurre en el 80-90% de los casos y que, al producirse de forma continuada, tiende a provocar conjuntivitis crónicas y eccemas en los párpados. Por tanto, los síntomas del lagrimal obstruido en adultos más comunes son:
→ Lagrimeo cada vez más frecuente hasta hacerse continuo u ojo lloroso.
→ Ojo rojo secundario a una conjuntivitis crónica, por la irritación producida por lagrima y restos de secreción, así como por el frotamiento continuo del ojo en muchos pacientes.
→ Eccema palpebral por el contacto continuo con la lágrima.
En los casos que exista infección aguda por contaminación bacteriana, además de los anteriores síntomas el cuadro cursará con:
→ Dolor y enrojecimiento en el área del saco lagrimal.
→ Aumento de tamaño del saco lagrimal por retención de contenido (Mucocele).
→ Secreción de material purulento a nivel de la superficie ocular o incluso drenaje espontaneo desde el saco lagrimal a piel.
→ Conjuntivitis bacteriana aguda asociada.
Dicho cuadro se denomina dacriocistitis aguda, complicación de una dacriocistitis crónica.
Diagnóstico del lagrimal obstruido
El diagnóstico de sospecha se efectúa por los síntomas que presentan los pacientes. Debe analizarse también la presencia de alteraciones en el segmento anterior del ojo, párpados y puntos lagrimales. Aunque la obstrucción de la vía lagrimal es la causa principal de lagrimeo, existen otras múltiples causas de lagrimeo sin obstrucción del lagrimal, por ello es importante un estudio completo del ojo para saber la principal causa de dicho lagrimeo.
El diagnóstico de obstrucción de la vía lagrimal se confirma con un estudio de la vía mediante el test de aclaramiento de fluoresceína, test de Jones, y en muchos casos con una irrigación de las vías lagrimales.
Otras pruebas como la dacriocistografía (exploración radiológica del la vía lagrimal) para localizar el lugar de la obstrucción o también en algunos casos, la realización de una tomografía axial computarizada o resonancia magnética nuclear pueden ser necesarias cuando sospechemos patología nasal, sinusal, tumores de saco lagrimal o traumatismos en la zona maxilar o nasosinusal.
Tratamiento del lagrimal obstruido ¿Cómo es la operación?
Es muy importante un correcto diagnóstico para localizar a qué nivel se encuentra la obstrucción, así como una buena anamnesis sobre antecedentes previos y la realización en algunos casos de un estudio anatómico de la vía lagrimal y de la fosa nasal. En base a ello se decidirá que técnica quirúrgica procede y también la vía de abordaje.
El tratamiento en los casos de obstrucción del conducto lacrimonasal (causa más frecuente de obstrucción de la vía lagrimal) para corregir la epífora es quirúrgico.
Para el tratamiento de la obstrucción del conducto nasolagrimal las técnicas son:
Dacriocistorrinostomía (DCR)
La DCR consiste en la creación de una nueva vía de drenaje, a través de una nueva comunicación entre la vía lagrimal y la fosa nasal, dicha comunicación como es lógico se realizará en un lugar previo al área obstruida.
Durante décadas ha evolucionado muy poco, limitándose a pequeñas variaciones técnicas y de poca importancia. Durante prácticamente un siglo la técnica de elección ha sido la dacriocistorrinostomía (DCR) externa.
En los últimos años, la aparición de los láseres aplicados a la medicina, las fibras ópticas y la cirugía endoscópica han provocado la aparición de nuevas técnicas, y así, junto a la DCR externa, las técnicas más utilizadas son la DCR endonasal bajo visualización endoscópica, la colocación de "stents" nasolagrimales y la DCR transcanalicular asistida mediante láser de diodo.
Si bien la cirugía por vía externa solucionaba el problema de las obstrucciones nasolagrimales en su gran mayoría, la búsqueda de nuevos procedimientos nos ha llevado a que en los últimos años hallamos introducido la DCR transcanalicular con láser de diodo como técnica principal y en menor medida la DCR endonasal asistida por endoscopia, con el objetivo de realizar una cirugía lo menos agresiva posible con anestesia local.
Postoperatorio tras 2 semanas de DCR externa.
Las ventajas fundamentales de esta técnica frente a la clásica vía externa son:
→ Menor tiempo quirúrgico.
→ Relativa sencillez técnica.
→ Nula existencia de herida en la piel que podía derivar en cicatrices visibles o queloides.
→ Sangrado y dolor intra y postoperatorio mínimo.
→ Mínimas complicaciones postquirúrgicas.
→ Mínimo daño tisular al actuar sobre las vías anatómicas naturales.
Por todo esto, hoy en día la dacriocistorrinostomía transcanalicular es nuestra técnica de elección para resolver la epífora provocada por una obstrucción lacrimonasal.
Si disponemos de diferentes técnicas para el tratamiento de la obstrucción lagrimal y no podemos asegurar con ninguna el 100% de éxitos, es lógico que para un grado similar de efectividad utilicemos la técnica menos agresiva.
Es especialmente aconsejable su utilización en pacientes más jóvenes en los que evitaremos una antiestética cicatriz cutánea así como en pacientes en los que una cirugía prolongada es poco adecuada por padecer enfermedades multisistémicas importantes, así como en pacientes anticoagulados o antiagregados que no puedan suspender temporalmente el tratamiento. También en pacientes muy mayores para los que una DCR externa sea excesivamente agresiva, en general por encima de los 85 años.
Prevención del lagrimal obstruido
Si se produce una inflamación o infección en los ojos que causen un bloqueo del lagrimal es importante acudir al oftalmólogo especialista. Para poder prevenirlo se pueden tener en cuenta algunas de estas recomendaciones:
• Mantener una correcta higiene de manos.
• No frotarse los ojos.
• Evitar tratamientos crónicos o la utilización de productos cosméticos que produzcan irritación ocular.
Oftalmólogos especializados en cirugía de vías lagrimales en nuestros centros
Preguntas frecuentes
→ ¿La obstrucción del lagrimal se puede curar con gotas o medicinas?
No. La única forma de corregir el lagrimeo que provoca la obstrucción de la vía lagrimal (rija) es la cirugía.
→ ¿Si no me opero de mi lagrimal obstruido puedo perder visión?
No, si no se trata con cirugía la obstrucción lagrimal, el ojo seguirá llorando, pero no afecta a la visión. Puede tener una infección con dolor y tumefacción, pero esto no ocurre siempre.
→ ¿Con la cirugía se corrige siempre el lagrimeo?
No. Aproximadamente en 8 de cada 10 casos operados la cirugía es eficaz, pero en algunos casos puede requerir de una 2ª intervención.
A su vez, es muy importante descartar otras posibles causas de lagrimeo que puedan concurrir.
En algunos casos se deberá recurrir a técnicas alternativas, como la inserción de un tubo artificial que será la nueva vía de drenaje de la lágrima desde la superficie ocular hasta la fosa nasal.
